klaim BPJS Kesehatan bergantung dan di bayarkan berdasarkan pengelompokan diagnosa hal tersebut menuntut akurasi pengkodean. Tujuan penelitian: untuk menganalisis penyebab pending klaim BPJS Kesehatan akibat ketidaksesuaian kode diagnosis di RSUD Wonomulyo, ketidaktepatan kode diagnosis berdampak pada tertundanya pembayaran klaim dan efisiensi pelayanan Rumah Sakit. Metode penelitian:
menggunakan pendekatan kualitatif dengan desain studi kasus instrumental. Teori yang digunakan adalah Lawrance Green 1993; Natoatmodjo 2014 yang mencakup variabel predisposisi, pemungkin dan penguat. pengumpulan data dilakukan melalui wawancara, observasi dan analisis dokumen dengan teknik snowball sampling dalam penentuan informan. Hasil penelitian: menunjukkan bahwa penyebab pending klaim dipengaruhi
oleh faktor pemungkin, yaitu kualitas kelengkapan rekam medis seperti tidak lengkapnya data atau identitas pasien serta ketidaklengkapan resume medis dan duplikasi data. Selain itu SOP yang masih berbentuk soft file, SIMRS yang belum terintegrasi. Untuk faktopendukung pada variabel evaluasi rutin atau berkala masih belum optimal, serta dukungan manajemen memerlukan reward atau punishment yang direalisasikan.
Kesimpulan: kualitas kelengkapan rekam medis menjadi faktor utama yang mempengaruhi proses pengkodean ICD-10 karena merupakan informasi utama untuk pengkodean.
Background: BPJS Health claims are dependent on and paid according to diagnosis groupings, which requires accurate coding. Objective: This study aims to analyze the causes of pending BPJS Health claims due to diagnosis code discrepancies at RSUD Wonomulyo. Incorrect diagnosis codes affect the delay of claim payments and hospital service efficiency. Methods: A qualitative approach with an instrumental case study design was used. Theories applied include Lawrence Green (1993) and Notoatmodjo (2014), covering predisposition, enabling, and reinforcing variables. Data were collected through interviews, observation, and document analysis, with snowball sampling used to determine informants. Results: The study found that pending claims are influenced by enabling factors, such as the quality and completeness of medical records, including incomplete patient data or identity, incomplete medical summaries, and data duplication. Additionally, standard operating procedures (SOPs) are still in soft file format, and the hospital information system (SIMRS) is not yet integrated. Regarding reinforcing factors, routine or periodic evaluations are not yet optimal, and management support requires tangible reward or punishment implementation. Conclusion: The quality and completeness of medical records are the main factors affecting the ICD-10 coding process, as they provide the primary information for coding